| Nama Lengkap (Gelar) * | : |
|
| NIK * | : |
|
| No. KK * | : |
|
| Tempat Lahir * | : |
|
| Tanggal Lahir * | : |
|
| Jenis Kelamin * | : | |
| Agama * | : |
|
| Alamat Lengkap | ||
| Jalan / Nomor * | : |
|
| RT / RW | : |
|
| Dusun / Lingkungan | : |
|
| Desa / Kelurahan | : |
|
| Kecamatan * | : |
|
| Kabupaten / Kota * | : |
|
| Kode Pos | : |
|
| WA * (Notifikasi pendaftaran akan dikirimkan via WA) |
: |
|
| HP * | : |
|
| Email * (Notifikasi pendaftaran akan dikirimkan via email) |
: |
|
| Status Perkawinan * | : | |
| Pekerjaan | : |
|
| Alamat Kantor | : |
|
| Nama Orang Tua | ||
| Ayah * | : |
|
| Ibu * | : |
|
| Jenjang | Nama Institusi | Program Studi | Tahun Lulus |
|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| No | Lembaga / Tempat | Jabatan | Tahun |
|---|---|---|---|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| No | Jenis Kegiatan | Sebagai | Tempat | Tahun |
|---|---|---|---|---|
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
*) Tuliskan Ketua Peneliti atau Anggota
| No | Judul Penelitian | Tanggung Jawab *) | Tahun |
|---|---|---|---|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
*) Jurnal Ilmiah, Buku, Koran, Majalah, Tabloid, lainnya
| No | Judul | Media *) | Tahun |
|---|---|---|---|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| Program Studi yang Dipilih * | : |
|
| Konsentrasi * | : |
|
| Jelaskan alasan memilih studi pada Program Pascasarjana UID * | ||
| Jelaskan minat akademik apa yang akan saudara kembangkan * | ||
| Buatlah esei pendek tentang rencana penggunaan pengetahuan Saudara setelah lulus dari program ini * | ||
|
|
| Tuliskan teks berikut * | : |
|
Terima kasih telah mendaftar di UID Ciamis.
Nomor pendaftaran anda:
Input gagal.
Upload file berhasil.
Upload gagal.